昌吉市人民政府

新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店“3·24”高处坠落事故调查报告

2021年3月24日11时40分左右，新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店（以下简称天润酒店）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 

2021年3月27日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，昌吉市人民政府成立了新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店“3·24”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市应急管理局、公安局、总工会、人社局、北京南路街道办事处、文旅局、市场监督管理局为调查组成员单位，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、询问相关人员，查阅相关资料及分析论证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了处理意见和事故防范整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位的基本情况：

1、新疆昌吉建设（集团）有限责任公司，成立于2004年8月19日，统一社会信用代码：91652300710775134U；法定代表人：王永江；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：新疆昌吉州昌吉市延安南路37号。经营范围：房屋建筑工程施工。

2、新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店，成立于2012年11月28日，统一社会信用代码：91652300673421467H；法定代表人：王永江；类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；注册地址：新疆昌吉州昌吉市延安南路37号昌吉市42区1丘23栋-1至6层WW2。经营范围：住宿、餐饮。

3、昌吉市冰河制冷设备服务部，成立于2016年6月20日，统一社会信用代码：92652301MA77KPLT4N；经营者：马斌；从业人数：1人；类型：个体工商户；注册地址：新疆昌吉州昌吉市长宁南路华洋新村25号楼2单元101室（54区1丘86栋1层2101）；经营范围：制冷设备安装、维修及各类电器维修服务。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年3月22日，天润酒店总经理张春花安排总务部经理杜祥云联系昌吉市冰河制冷设备服务部对酒店的空调进行维护保养。3月23日，昌吉市冰河制冷设备服务部空调维修工人马斌开始空调维护保养工作。3月24日10时30分左右，维修工人马斌、谢理仁从酒店6楼开始从高层往低层开始空调维修保养工作，天润酒店保安张松林陪同。马斌将自带绳索绑在腰间，站在外面窗台给空调外挂机添加冷媒，谢理仁负责在房间内拉住绳索的另一头作为安全保护措施，保安张松林负责打开酒店房间门和更换空调遥控器电池。当作业至4楼419房间时，马斌身体趴在空调外挂机上给空调填加冷媒，左脚踩在酒店四楼窗台，右脚踩在空调外挂机支架的一角，起身时突然空调外挂机开始慢慢倾斜，马斌站立不稳迅速抱住空调外挂机，因空调外挂机倾斜过度，马斌无法抱牢失手下落，房间内谢理仁立刻拉紧绳子，此时，马斌腰间的绳子扣突然松开，马斌人后仰着从4楼坠落至地面。

事故发生后，谢理仁立即呼喊救人，听到呼救立刻拨打120，同时两人下楼查看马斌情况，现场马斌面部朝地，头部流血，右腿摔断。酒店总务部经理杜祥云同时抵达现场， 120到达现场后 ，经医护人员现场检查确认马斌死亡。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。死者马斌，男，汉族，身份证号：65230119******0333。

（二）事故造成直接经济损失：60万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

昌吉市冰河制冷设备服务部维修工马斌明知空调维护保养属于高处作业，在作业过程中安全意识淡薄。对作业环境潜在的安全隐患认识不足，佩戴不符合国家安全标准的安全绳，并在未确认安全绳是否已经系牢固的条件下，违反操作规程进行作业，将身体置于不安全位置。空调外挂机倾斜，其支撑平衡点被打破，身体失去平衡导致下坠，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店未落实安全生产主体责任，安全生产管理责任意识不强，安全管理缺失，未严格执行岗位安全操作规程，未向工人进行安全教育培训及安全技术交底，导致工人违规冒险作业。

（2）新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店明知该岗位存在安全风险且属于高处作业，在实际工作中未采取任何安全防护措施，未指派专人按照登高作业操作规程进行现场监护，未向作业工人告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害，导致事故发生。

（3）新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店在作业人员施工时未对昌吉市冰河制冷设备服务部资质及高处作业人员持证上岗情况进行严格审核，将空调维护工作交由不具备“高处安装、维护、拆除特种作业资质”的马斌完成。

（二）事故性质

综上原因分析，调查组认为这是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1、马斌，昌吉市冰河制冷设备服务部维修工，无登高作业证从事特殊作业，作业前对作业环境安全风险认识不足，佩戴不符合国家安全标准的安全绳，违章作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2、杜祥云，新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店总务部经理，负责酒店消防安全工作，未有效告知作业人员企业现场高处作业存在的安全风险，安排不具备专业知识的保安进行现场协助，未审核作业人员资质组织开展空调检维修高处作业，未给作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，作业人员违章操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条和第四十二条之规定，导致事故发生，对事故负直接管理责任，建议交新疆昌吉建设（集团）有限责任公司按照公司有关规定进行处理，并将处理结果报事故调查组。

3、王永江，新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店法定代表人，昌吉建设（集团 ）有限责任公司总经理，作为安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人的安全管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，应对事故负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，由昌吉市应急管理局对其处上年度收入30%罚款。

4、张春花，新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店总经理，未认真履行岗位职责，未组织制定完善和监督落实安全管理制度，未认真组织开展安全培训教育工作，未及时发现和消除存在的安全事故隐患，导致事故发生，对事故负有管理责任，责成新疆昌吉建设（集团）有限责任公司对张春花给予撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，由昌吉市应急管理局将张春花纳入安全生产领域不良记录“黑名单”管理。

（二）对事故责任单位的处理建议

新疆昌吉建设（集团）有限责任公司，未落实企业主体责任，未定期组织安全教育培训，未严格审核空调维护人员的高处作业资质，将空调维护作业交由不具备特种作业资质的马斌完成，未对作业现场进行监督检查，未及时消除安全隐患，导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条、第四十六条之规定，应对本起事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，由昌吉市应急管理局对新疆昌吉建设（集团）有限责任公司处25万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

1、新疆昌吉建设（集团）有限责任公司应认真吸取事故教训，加强特种作业人员资质的审核及使用；强化高处作业现场安全管理，对现场开展全面隐患排查，对存在的事故隐患进行全面整改，重大隐患整改不到位不开工，加强作业人员的安全教育培训工作，全面提升作业人员的安全意识，增强事故预防能力。

2、新疆昌吉建设（集团）有限责任公司天润酒店要认真吸取此次事故教训，切实提高各级人员安全意识，建立健全各项安全管理制度并严格贯彻执行，加强对作业人员的安全教育，认真审核从业人员资质和技术能力，及时督促检查各项施工安全技术措施，进一步明确安全管理责任，全面组织排查施工现场的各类隐患，严防类似事故再次发生。

3、文化体育广播电视和旅游局要深刻吸取此次事故教训，切实承担起管行业必须管安全的监管责任，监督该酒店制定切实可行的整改措施并严格落实,按照“四不放过”的要求,监督酒店整改到位。要举一反三，对全市酒店、饭店、民宿等涉旅场所实施全天候、全方位的有效安全监管，强化有关企业作业人员的安全培训，提高安全技能，制定落实安全防范措施和应急预案，扎实开展涉旅场所隐患排查治理，切实做好我市旅游行业的安全监管工作，确保人民生命财产安全和社会稳定。

4、北京南路街道办事处要切实加强辖区企业安全监管，督促辖区企业加强安全制度建设和现场作业安全管理。对查出隐患的企业要严格落实隐患整改。监督企业落实对作业人员的安全培训，提高安全技能，制定落实安全防范措施和应急预案。要吸取此次事故的教训，认真做好辖区生产经营企业隐患排查治理，确保人民生命财产安全和社会稳定。