昌吉市人民政府

2022年9月14日，新疆维吾尔自治区应急管理厅下发《关于对群众举报的生产安全事故依法依规组织开展事故调查的通知》。2018年8月17日凌晨7时左右(北京时间，下同)，新疆屯河水泥有限责任公司制成车间熟料大棚发生一起灼烫事故，造成一人重伤。

新疆维吾尔自治区应急管理厅要求昌吉市应急管理局查明事故原因。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，昌吉市人民政府成立了由昌吉市应急管理局、公安局、交通运输局、总工会、人社局、工信局等相关单位人员组成的事故调查组对事故进行调查，同时邀请市纪委监委派员介入。

事故调查组通过多方取证，对事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失进行调查核实，对事故性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

新疆屯河水泥有限责任公司，成立于2000年10月16日，统一社会信用代码：91652300722332867F；公司法定代表人：徐克瑞；注册资本：51742.5539万元人民币；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册地址:新疆昌吉州昌吉市硫磺沟镇镇政府北100米；经营范围：普通货物运输；石灰岩开采及销售；制造销售水泥、水泥制品、石灰；技术推广服务；货物与技术的进出口业务；仓储服务（危险化学品除外）；余热发电（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）运输单位基本情况

许昌宏程运输有限公司，成立于2008年12月09日，统一社会信用代码914110236831570577，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：赵国泰，登记机关：许昌市建安区市场监督管理局，经营范围：道路普通货物运输、大型货物运输（四类）（危险化学品除外）货运信息服务；汽车销售；汽车出租；旧机动车销售。许昌宏程运输有限公司承担为新疆屯河水泥有限责任公司拉运熟料（熟石灰）的运送业务，双方签订了货物运输合同和运输安全协议。

（三）车主基本情况

车主孙开胜，男，汉族，1974年12月19日出生，户籍所在地：乌鲁木齐市新市区鲤鱼山路41号2号楼1单元303号，身份证号码：650104******195013。

（四）车辆及挂靠基本情况

涉事车辆：新AC0560重型半挂牵引车，品牌型号：陕汽牌SX4250XC4，车辆识别代号：LZGJL4W46HX072653,车辆所有人：乌鲁木齐市元亨迅达物流有限责任公司，使用性质：货运，挂车号牌：新AL157挂，厂牌型号：鸿运达ZZK9404CCY仓栅式运输半挂车，车架号LA996RC3XH1ZZK422,使用性质：营业挂车，车辆状态：正常。

（五）驾驶人基本情况

马金山，男，回族，1978年9月13日出生，户籍所在地：新疆昌吉市二六工镇西军户村103号，身份证号码：652301******132516，驾驶证有效期限2018年5月-2020年5月，准驾车型A2。马金山所持有的经营性道路货物运输驾驶员从业资格证编号：No.6543002274，扫描二维码区域无法识别，经向发证机关阿勒泰地区交通运输局函询，阿勒泰地区交通运输局提供的证明显示马金山使用的货物运输驾驶员从业资格证为假证。马金山系车主孙开胜口头雇佣驾驶员，未签订劳务合同，结算方式按趟结算，每趟400元人民币。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2018年8月17日凌晨7:05分左右，马金山驾驶新A-C0560号牌德龙重型货车装载新疆屯河水泥有限责任公司（下称屯河水泥）需要的原料熟石灰运送至屯河水泥熟料大棚，自行卸货时不慎被倾倒的熟石灰从胸部以下掩埋，造成全身多处灼伤。

（二）事故应急救援情况

2018年8月17日凌晨7:05分左右，马金山在屯河水泥熟料仓库卸车时不慎被倾倒的熟石灰从胸部以下掩埋，现场无监护人员，马金山呼救10分钟左右被铲车驾驶员魏小昌发现，魏小昌前来帮助马金山脱困，因用手无法将马金山拉出，遂打电话叫人用铁锹将掩埋在马金山身上的熟料铲开将马金山救出。约08:00分左右，马金山自行拨打120呼叫救护车，随后拨打110报警。硫磺沟派出所随即赶到现场并催促救护车，昌吉市120约在08：30分左右赶到现场，经现场判断，昌吉市人民医院无法救治，遂将马金山直接送至新疆医科大学第一附属医院救治。

（三）伤者救治情况

2018年8月17日至2019年3月14日，马金山在新疆医科大学第一附属医院住院治疗共计209天。2018年8月22日在全麻状态下进行右侧大腿开放性截肢术，前后历经全麻手术十余次，2019年3月14日出院。出院诊断为45%全身多处三度化学性灼伤，7%躯干三度化学性灼伤，4%双侧臀部三度化学性灼伤，34%双下肢三度化学性灼伤，5%全身多处二度化学性灼伤，3%左上肢二度化学性灼伤，1%躯干二度化学性灼伤，1%双侧臀部二度化学性灼伤，急性肾功能不全，血红蛋白尿，挤压综合症，中度贫血。医疗证明载明：患者于2018年8月17日至2019年3月14日在新疆医科大学第一附属医院住院期间，陪护二人。医嘱载明：休息叁月，陪护二人；加强患者营养支持，按时换药、温水洗浴，保持残余创面部清洁，利于创面愈合;协助患者逐步肢体功能锻炼，利于后期康复，需至专业康复医院康复治疗；患者目前瘢痕增生活动期，注意预防瘢痕增生(加压包扎及外用预防瘢痕增生药物);泌尿科、普外科、肾病科、呼吸科等门诊随访，泌尿系结石需继续治疗；定期我科随访，每月我科随访复查，必要时后期仍需要住院手术治疗。

（四）事故上报情况

事故发生后，马金山本人及其家属、屯河水泥均未向昌吉市安全生产监督管理局上报，直至2019年9月16日马金山爱人舍晓琴向昌吉州应急管理局投诉反映后，昌吉州应急管理局将此问题转办我局时，我们才得知此事。收到马金山爱人向昌吉州应急管理局的投诉时，了解到他的情况后（无医疗费用无法继续医治），我局多方协调屯河水泥积极协调解决马金山医治费用140余万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人重伤，伤者马金山，男、回族、身份证号码652301******132516，户籍所在地：新疆昌吉市二六工镇西军户村103号。2018年8月21日，新疆医科大学第一附属医院对马金山右腿膝关节上部进行截肢。2019年12月，新疆衡诚司法鉴定所对马金山出具鉴定意见（新疆衡诚司法鉴定所【2019】法医临字第816号）：1、马金山全身多处烫伤后遗留与2018年8月17日外伤之间存在因果关系；2、马金山因外伤致双下肢的损伤其程度评定为三级伤残；体表瘢痕损伤程度评定为八级伤残；3、马金山的劳动能力评定为大部分丧失劳动能力。

（二）事故造成直接经济损失：142.66万元。

四、事故发生的原因和事故的性质

（一）事故发生的原因

1、屯河水泥在卸料地点未对卸货作业实施有效的监督管理，马金山被熟料掩埋处于危难之境地而未能及时发现并实施救助，对此次事故负有责任。

2、马金山在卸货过程中未尽合理的注意义务，以致自身受伤，对此次事故负有责任。

（二）事故性质

综上原因分析，调查组认为新疆屯河水泥有限责任公司“8·17”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故，2018年8月17日新疆屯河水泥有限责任公司瞒报事故，致使事故现场消失，事故调查缺少物证。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对涉事驾驶员的处理建议

马金山，新A-C0560号牵引车驾驶员，安全意识淡薄，在卸货过程中未尽合理的注意义务，使用伪造经营性道路货物运输驾驶从业资格证，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中受重伤致残，丧失大部分劳动能力，建议免于追究责任。

（二）对相关责任单位的处理建议

1、新疆屯河水泥有限责任公司，未对进厂车辆及从业人员统一进行管理，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作过程，导致事故发生，瞒报安全生产事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十五条、第八十条之规定，对本起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定，建议由昌吉市应急管理局进行处罚。

2、昌吉市交通运输局，对经营性道路货物运输驾驶从业资格证检查不到位，建议由昌吉市人民政府分管交通工作领导依照《昌吉州安全生产约谈实施办法》的规定，对昌吉市交通运输局领导班子进行集体约谈。

3、原昌吉市安全生产监督管理局，对新疆屯河水泥有限责任公司安全生产监管不到位，对企业内发生重伤事件未及时调查处理。建议由昌吉市人民政府分管安全生产工作领导依照《昌吉州安全生产约谈实施办法》的规定，对昌吉市应急管理局领导班子进行集体约谈。

六、防范措施建议

为深刻汲取新疆屯河水泥有限责任公司“8·17”灼烫事故教训，举一反三，严格落实事故预防重点措施，全力确保安全形势持续平稳，防止类似事故再次发生，建议：

（一）昌吉市安全生产委员会各成员单位要深刻汲取事故教训，开展事故警示教育工作，按照“三管三必须”原则，积极在各行业领域开展风险研判和安全生产排查整治工作。

（二）昌吉市交通运输局要进一步核查货运企业挂靠车辆营运证情况，同时检查从业人员资格证书的真伪及有效期限。加强对货物运输行业的检查力度，对检查中发现的违规行为要及时制止，并依法处罚，倒逼企业落实安全生产主体责任。

（三）昌吉市应急管理局要加强监管行业的安全生产监管工作，及时掌握企业各类安全生产事件，做到严格执法、有案必查。拓宽安全生产隐患和事故举报渠道，在重点企业张贴举报电话和途径，鼓励和发动群众积极对安全生产事故和隐患进行举报。

昌吉市应急管理局
昌吉市“8.17”灼烫事故调查组
2023年3月10日